事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2AC4FB50C8317FEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：00、IPとCHFにて入院中の患者。普段はO2 0.5Lで送気している。朝から反応鈍く傾眠がち。前夜勤でリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3986C5FA309722E4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.胆嚢性胆嚢炎に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術を開始したが局所の炎症が高度であり開腹手術に変更となった。 2.手術...
事例区分:
事故
事例ID:
A491604E4A10AB77D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血栓性の病変であり、ステント留置に際して血栓の末梢への飛散から末梢閉塞になることを予防するために、通常のカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A5663D6476C8DCE37
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴り訪床。アラームの原因を20分ほど探索したが分からず、臨床工学技士へ連絡した。臨床工学...
事例区分:
事故
事例ID:
A712FF819231A057A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室より呼吸器のアラーム音とエア漏れの音が聞こえたため看護師が訪室すると、気管チューブと人工呼吸器回路の接続が...
事例区分:
事故
事例ID:
AA8A4D0C75130E155
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.全身麻酔下で人工膝関節置換術を施行した。 2.術中に膝関節の評価を行い、最終的にインプラントのサイズを決定...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2B5F977E15AB163
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開患者にサーモベントTを装着し、サーモベントにてO2：1Ｌ投与中。酸素飽和度低下のため段階的に酸素量を上...
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