事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09F530737011A6E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水疱性類天疱瘡の治療で血漿交換を行うため、○/4に右内頚静脈からブラッドアクセスを挿入し、血漿交換を行った。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B2C6FF61A903314
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓カテーテル実施3日後、状態安定したため動脈針を抜去した。抜去後、抜去部周囲の疼痛と熱感を認めた。翌日も症状...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BC462FDCCB25E57
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.尿閉、腎後性腎不全に対し、膀胱留置カテーテルを挿入していたが、挿入困難があり膀胱尿道内視鏡を使用して腎盂バ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A57FAC908D51DB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フィーディングチューブを盲目的に挿入し、経管栄養を開始する予定であった。挿入中SpO2の低下なく経過しており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A15138AB1334CE18E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膿瘍に対し、ドレナージチューブの位置調整、交換を行った。処置の難渋、および処置に伴った痛みが予測されたため、左...
事例区分:
事故
事例ID:
A15D1B8A1257BBF43
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓外科術後、V-A ECMO管理中であり左鼠径部より送血管と逆行性動脈ラインが挿入されていた。看護師2名で左...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DEEC27E478C5E24
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左頭頂葉腫瘍のため右上下肢に片麻痺あり。左乳癌術後のため左上肢からの点滴は禁忌の患者。日勤帯で左下肢の点滴漏れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F542ECC2BB812E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
用手換気下に気管吸引を実施後、体位変換の際に、気管カニューレの事故抜去予防に、医師１名、看護師２名で体動を制止...
事例区分:
事故
事例ID:
A20ABB6AD7B6A0BEB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左手背より点滴挿入し輸液管理していた。18時から献血ベニロン開始となり、逆血はなかったが滴下は良好であった。0...
事例区分:
事故
事例ID:
A22817A7F8FDE539E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中、耳鼻科で下気管切開術（気管開窓）を実施した。気切孔が離開しており気切カニューレのカフが見えて...
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