事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B36DBD9800D4056
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベル低下の患者、脳室ドレーン挿入中。JCS:2-3。体動激しくミトン装着、上肢抑制を実施していた。白血球...
事例区分:
事故
事例ID:
A10FE9A04D196DD82
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害を認めており、左鼻から胃管を挿入し経管栄養の投与を以前から行っていた。胃管に破損があったため、臨床研修...
事例区分:
事故
事例ID:
A172B582E93007361
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室入室後、左手背にジェルコ22G（末梢血管確保留置針 長さ25mm外径0.9mm）を挿入、輸液を開始し滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A24657141775815DF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３日間ドレーン挿入部の観察が行われておらず、挿入基部でのドレーン捻転により、組織壊死が起こっていた。壊死部分を...
事例区分:
事故
事例ID:
A283F7655F2F47C15
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態は、ベースSPO2:89-91%前後、TV:500-550前後、BP:110-130mmhg、HR:7...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A6E1107C6F5D176
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸患者の胸腔ドレーン抜去後に、ステプティで圧迫固定中であったが、担当看護師が圧迫固定を解除してしまった。気胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A32296CD0F0ACA0A7
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後13日目の16時に気管切開後の初回のチューブの入れ替えを実施した。同日20時30分頃、担当看護師2名がオム...
事例区分:
事故
事例ID:
A3619D97EF2C57361
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝（5時の注入時）注入前に胃吸引を実施すると引けるものはなかった。注入開始40分後位より不快発声持続的に聞かれ...
事例区分:
事故
事例ID:
A44B398D2358C6B40
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中の患児のケア時、患児の顔を動かす際に口角16cm固定だったものが、12cmまで浅くなってしまった。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CD3C429BEBE4D95
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヒックマンカテーテル挿入術を受けた。その日に医師が点滴接続しそのまま持続点滴を実施。本日、術後ガーゼ交換の指示...
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