事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A001502FDA86DD17F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを時速0.15γ(3ml/h)で投与中。日中は血圧120-130台で経過。 13:55、シリン...
事例区分:事故
事例ID:A09F3C36EA6A5A40E
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
午前中のオムツ交換時に左下肢が脱力傾向だった。左下肢が大腿骨頭より上下に動き左下肢全体に力が入っていない。14...
事例区分:事故
事例ID:A0AD95C6D58823C3C
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.1時30分の巡視時入眠しているのを確認するが、1時40分物音にて訪室すると室内トイレ近くの床に倒れていると...
事例区分:事故
事例ID:A0BA5A01C2001BAD9
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
甲状腺癌で放射線治療目的で入院、転倒転落アセスメントスコア4点危険度Iの患者である。ベッドは柵一体型の4点柵で...
事例区分:事故
事例ID:A0BFE7A0E359E8AF2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
動注ポートより抗癌剤投与していたが、投与後すぐに疼痛訴えあり、血管外漏出があった。前日より抗癌剤治療開始してお...
事例区分:事故
事例ID:A0E000B9612763026
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人間ドックにて胃体下部大弯後壁の扁平隆起性病変及び体上部前壁の胃陥凹性病変を指摘され、本院へ紹介受診となった。...
事例区分:事故
事例ID:A10A57FAC908D51DB
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
フィーディングチューブを盲目的に挿入し、経管栄養を開始する予定であった。挿入中SpO2の低下なく経過しており、...
事例区分:事故
事例ID:A10FE9A04D196DD82
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害を認めており、左鼻から胃管を挿入し経管栄養の投与を以前から行っていた。胃管に破損があったため、臨床研修...
事例区分:事故
事例ID:A1338FF11EFCF1FD3
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日準夜帯、肺炎、脱水にて緊急入院となった。肺炎は細菌感染によるものか、誤嚥性肺炎かは特定できておらず、絶食に...
事例区分:事故
事例ID:A1672F972E9A0C978
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師は電気メスによる止血操作後に左前胸部に2ヶ所の熱傷を発見した。これは皮弁作成の際に皮膚の内側から皮膚表面に...