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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00051CD8C4F97542
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓手術後の両側胸水貯留に対して右胸腔穿刺を実施し、2日後に左胸腔穿刺を行った。3日間胸部レントゲン検査を施行...
事例区分:事故
事例ID:A0502A7BCC1BC0E2F
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.急性大動脈解離に対し緊急にて弓部全置換術施行。術後の経過は大きな問題なく経過していた。 2.術後4日目、ス...
事例区分:事故
事例ID:A0FFC097370163564
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
感染性心内膜炎による大動脈弁閉鎖不全ならびにDICの状態であり、準緊急で大動脈弁置換術を施行した。術直後ドレー...
事例区分:事故
事例ID:A12799339B88999B8
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左内頸静脈へ透析カテーテルを挿入する処置を行った。局所麻酔下で、試験穿刺を行い静脈血が確認されたのちに同じ角度...
事例区分:事故
事例ID:A13CEBB8DF85809AD
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昨日カットダウンにてPCPS抜去。鼠径部縦切開、大腿静脈露出、大腿動脈露出、脱血間は抜去。抜去時にタバコ縫合の...
事例区分:事故
事例ID:A15D1B8A1257BBF43
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓外科術後、V-A ECMO管理中であり左鼠径部より送血管と逆行性動脈ラインが挿入されていた。看護師2名で左...
事例区分:事故
事例ID:A2231B07ADDEE5E5F
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ファロー四徴症の男児。VSDパッチ閉鎖術を施行し、ICUに入室した。術後から深鎮静下で呼吸器管理となっていた。...
事例区分:事故
事例ID:A2A6E1107C6F5D176
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸患者の胸腔ドレーン抜去後に、ステプティで圧迫固定中であったが、担当看護師が圧迫固定を解除してしまった。気胸...
事例区分:事故
事例ID:A33FA8AB5AF0CD212
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺腺癌、心タンポナーデ、癌性心膜炎術後の患者。心嚢液貯留で腫瘍内科に入院。入院当日、著明な心嚢液増加のため腫瘍...
事例区分:事故
事例ID:A400F2E9C74B83B77
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PTAを行った後に右大腿動脈アプローチにて経カテーテル的大動脈弁留置術を施行可能と判断していたが、実際にはアプ...