事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0929D5CAED522425
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後40日目の19:52、プログラフ0.4mg+生食47.2mLを50mLの注射筒に準備し、交換のため患者の...
事例区分:事故
事例ID:A0997A75FBE01D62B
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
定期的に院内で歯科検診があるが、家族の希望で定期的に口腔センターへ外出し受診をしていた。本日も兄2名と外出をし...
事例区分:事故
事例ID:A09CE40A412ED9F75
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
おむつ交換時、右大腿部の腫脹・熱感・硬結・皮膚黄染に気づく。主治医報告し、診察。骨折も考慮し、クーリングと体位...
事例区分:事故
事例ID:A0B9FD191BE9F4CBD
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
骨粗鬆症で骨組織の弱い患者であったが、次のいずれかの段階にて骨折事例が発生した。1.10:00のおむつ交換、2...
事例区分:事故
事例ID:A0E09FC74E4C7A044
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
空腹感等訴えがある時は声を出し、両手をベッドに叩き続け、興奮状態となりやすい患者。ベッド柵は発泡スチロールの円...
事例区分:事故
事例ID:A0FA06121A34822E1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
出生直後に左手背に末梢静脈ルートが留置され、ソルデム3AG500mlに50%ブドウ糖20mlを加えて12ml/...
事例区分:事故
事例ID:A1AA83C483AAF938C
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
看護師が夜間の排泄援助のためにおむつ交換を実施しようとした際に、患者の左膝から足趾にかけて腫脹と熱感、左外踵部...
事例区分:事故
事例ID:A1E97DE73CBA59468
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時20分頃から車椅子に乗車し、リクライニングの角度を40度で看護師1名で食事介助を開始した。エプリッチゼリ...
事例区分:事故
事例ID:A1F542ECC2BB812E2
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
用手換気下に気管吸引を実施後、体位変換の際に、気管カニューレの事故抜去予防に、医師1名、看護師2名で体動を制止...
事例区分:事故
事例ID:A20ABB6AD7B6A0BEB
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左手背より点滴挿入し輸液管理していた。18時から献血ベニロン開始となり、逆血はなかったが滴下は良好であった。0...