事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A11E766BDD21F6D32
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD設定変更から10ヶ月経過した頃、ICDの作動で患者が救急搬送された。心房細動の頻脈に対しICDが不適切作...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AC4FB50C8317FEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：00、IPとCHFにて入院中の患者。普段はO2 0.5Lで送気している。朝から反応鈍く傾眠がち。前夜勤でリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A37E6091CF927ED90
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来でCT検査を実施。 左水腎症の悪化と左腎盂尿管移行部に結石の残存及び左腎盂〜上部尿管に細い線状の高吸収域が...
事例区分:
事故
事例ID:
A3986C5FA309722E4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.胆嚢性胆嚢炎に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術を開始したが局所の炎症が高度であり開腹手術に変更となった。 2.手術...
事例区分:
事故
事例ID:
A450F6DB939A062B9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院となる。禁食、点滴治療により症状は改善し、介助で食事開始となった。本日夜間、呼吸状態悪化しNP...
事例区分:
事故
事例ID:
A4610D618A9E68CE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30頃、人工呼吸器のアラームとパルスオキシメーターのアラームが鳴ったため、夜勤看護師が訪室するとSpO2：...
事例区分:
事故
事例ID:
A491604E4A10AB77D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血栓性の病変であり、ステント留置に際して血栓の末梢への飛散から末梢閉塞になることを予防するために、通常のカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C50E0B8E7C423BC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2回目のマイクロサージャリーで、近位血管断端のマイクロ血管クリップは回収し、ディスポの血管クリップでの血管結紮...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CA1E025C9FEA3B9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、心不全の診断で入院となり、NIPPVのためのマスクを着用し、呼吸管理を行っていた。このため、看護師が褥...
事例区分:
事故
事例ID:
A5663D6476C8DCE37
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴り訪床。アラームの原因を20分ほど探索したが分からず、臨床工学技士へ連絡した。臨床工学...
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