事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:
事故
事例ID:
A09F530737011A6E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水疱性類天疱瘡の治療で血漿交換を行うため、○/4に右内頚静脈からブラッドアクセスを挿入し、血漿交換を行った。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B2C6FF61A903314
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓カテーテル実施3日後、状態安定したため動脈針を抜去した。抜去後、抜去部周囲の疼痛と熱感を認めた。翌日も症状...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B36DBD9800D4056
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベル低下の患者、脳室ドレーン挿入中。JCS:2-3。体動激しくミトン装着、上肢抑制を実施していた。白血球...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BC462FDCCB25E57
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.尿閉、腎後性腎不全に対し、膀胱留置カテーテルを挿入していたが、挿入困難があり膀胱尿道内視鏡を使用して腎盂バ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A57FAC908D51DB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フィーディングチューブを盲目的に挿入し、経管栄養を開始する予定であった。挿入中SpO2の低下なく経過しており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A10FE9A04D196DD82
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害を認めており、左鼻から胃管を挿入し経管栄養の投与を以前から行っていた。胃管に破損があったため、臨床研修...
事例区分:
事故
事例ID:
A15138AB1334CE18E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膿瘍に対し、ドレナージチューブの位置調整、交換を行った。処置の難渋、および処置に伴った痛みが予測されたため、左...
事例区分:
事故
事例ID:
A15D1B8A1257BBF43
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓外科術後、V-A ECMO管理中であり左鼠径部より送血管と逆行性動脈ラインが挿入されていた。看護師2名で左...
事例区分:
事故
事例ID:
A172B582E93007361
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室入室後、左手背にジェルコ22G（末梢血管確保留置針 長さ25mm外径0.9mm）を挿入、輸液を開始し滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DEEC27E478C5E24
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左頭頂葉腫瘍のため右上下肢に片麻痺あり。左乳癌術後のため左上肢からの点滴は禁忌の患者。日勤帯で左下肢の点滴漏れ...
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