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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A16C69B31C02C60EA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬に伴う誤嚥で検査中止。超音波内視鏡検査のため前処置として重曹1g+プロナーゼ1包+ガスコン水100mlの内...
事例区分:事故
事例ID:A38E9FB4F71396B25
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
気管支鏡パス入院。翌日に気管支鏡検査を施行し、経管支肺生検(TBLB)を行い、組織を採取した。処置終了2時間後...
事例区分:事故
事例ID:A3E237B89F40CAC56
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
膵癌による閉塞性黄疸、逆行性胆管炎の診断にて緊急ERCPを施行した。内視鏡を十二指腸まで挿入し、胆管内の処置を...
事例区分:事故
事例ID:A4A6ECD3CAC415230
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
小腸内視鏡検査前に鎮痛・鎮静剤としてミダゾラム3mg、ペチジン35mgを経静脈的に投与したところ、血圧の低下(...
事例区分:事故
事例ID:A556A7380E6597931
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
救外CTで血管内に造影剤を注入中、皮下に造影剤が漏出した。検査室内に医師しかおらず、インジェクターの緊急停止が...
事例区分:事故
事例ID:A5C18C628FC49671F
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ABLを実施する術前検査のため経食道エコーを実施し、食道裂傷がおこった。縦隔炎を発症し縦隔ドレナージ及び胸腔ド...
事例区分:事故
事例ID:A64201596FE502A75
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝門部胆管癌術後、胆管空腸吻合部狭窄による閉塞性黄疸、胆管炎にて緊急入院。消化器内科で内視鏡的治療を試みるも不...
事例区分:事故
事例ID:A651EF58026A973AE
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
連日の失神を自覚してかかりつけ医受診し、当院循環器内科に紹介受診した。心エコーで中等度の大動脈弁狭窄症があり、...
事例区分:事故
事例ID:A6CAE84746F3F8D60
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡第4光源室で、午前1例目の患者Aに胃カメラH290Zを使用した。検査終了時、医師は洗浄水が準備されていな...
事例区分:事故
事例ID:A7CA37F97AF8985B4
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
運動負荷試験実施中、VTが発生、ICDがDCを行ったが改善せず、vfに移行、意識消失した。循環器内科医師と理学...