事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0FA06121A34822E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出生直後に左手背に末梢静脈ルートが留置され、ソルデム３ＡＧ５００ｍｌに５０％ブドウ糖２０ｍｌを加えて１２ｍｌ/...
事例区分:
事故
事例ID:
A41B5EA9356E73641
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管軟化症疑いで経口挿管人工呼吸器管理中。啼泣時にチアノーゼ、SpO2低下を認めるためプレセデックス、フェンタ...
事例区分:
事故
事例ID:
A48154B7DB48852B9
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
10時頃SpO2センサーを左手首から右足背へ巻き直しするが、元々ある骨突出様の腫脹の他は気づかなかった。13時...
事例区分:
事故
事例ID:
A55378ACE4D510B0E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後、深夜帯でＰＩカテーテルを右手から挿入した。当初はレントゲンでも無名静脈付近に先端があり、問題なく使用で...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E5A2FC0002A69EC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎27w6d、体重990gにて出生、挿管等施行されNICUに入院となる。高カロリー補液投与のためPIカテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A66A54B330462D586
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
〇/9全身骨撮影にて、右尺骨骨折発見。周囲に仮骨形成を伴っている点また左腓骨骨折疑いの所見あり。
事例区分:
事故
事例ID:
A6F1ED9A668D042DD
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎37週1日、出生時体重2518ｇ、先天性横隔膜ヘルニアの児。左下肢へPI挿入していた。レントゲン撮影ではP...
事例区分:
事故
事例ID:
A96A7401B149E71F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全にてAPD（自動腹膜潅流用装置）導入のため、医師は他の医師と看護師に対し、説明をしながら回路を装着し...
事例区分:
事故
事例ID:
A98C34CD872CE5786
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右手は腫張や浮腫などみられていなかった。左上腕骨折あり（〇/22）レントゲン撮影だったが、シーネ固定していたた...
事例区分:
事故
事例ID:
AA17C76EA3B2EF446
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
在胎23週6日出生の児。現在修正0ヶ月5日、体重956g。3日前16時、両下肢の浮腫著明にみられていたと記録あ...
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