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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A39882FB536FCC43F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
CVポート留置中の患者の上部消化管造影CTを撮影することになった。CT室で放射線診断・IVR科医師が、通常のコ...
事例区分:事故
事例ID:A39DD5941F44ABD9D
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
7:00,採血のため脱血回路の側枝に鉗子をかけ,シリンジを接続した。鉗子の遮断を開放する際,ECMO装置より流...
事例区分:事故
事例ID:A3B62BD252FE7C543
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
検査室に入室後、放射線技師がポジショニングを行い息止めの合図をし、操作室の扉をしめX線曝射ボタンを押した瞬間に...
事例区分:事故
事例ID:A4316D2BEA4ED5FDC
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
患者は急激な右下肢麻痺の出現あり、救急外来を受診。前医での頭部MRIで脳梗塞の所見はなかった。診察時、右下肢麻...
事例区分:事故
事例ID:A51FE0B7C9C88DC4F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
重度僧帽弁閉鎖不全症・心機能低下あり、左記精査のため右心カテーテル検査・冠動脈造影検査を予定した。右内頸静脈よ...
事例区分:事故
事例ID:A5466D706E1D57FBE
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
6時10分頃、採血のオーダあり、指示簿に「バスキャスからの看護師採血可」と入力されていたので、担当看護師はバス...
事例区分:事故
事例ID:A77DAF8CC17729F00
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
左椎骨動脈にカテーテルを誘導した際、左椎骨動脈の解離を発生させたか増悪させた。最終の血管造影では血流自体は阻害...
事例区分:事故
事例ID:A81112792E5DD52F2
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
MRI撮影後、頭痛と人工内耳の腫脹がみられた。人工内耳内の磁石がずれており、手術加療が必要となった。
事例区分:事故
事例ID:A8D1D1A1B5CCFA3DE
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
1ヶ月半前、腹部膨満感の精査目的に他院Aを受診され、がん性腹膜炎の疑いとなる。当院にESD病理検体の提供依頼が...
事例区分:事故
事例ID:A9869E835C7B261F3
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
患者は高血圧性脳内出血のために当院救急搬送され、保存的加療を行った。脳出血の原因となる血管奇形等の精査目的に脳...