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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1039EDE78205AD21
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVルートから50%ブドウ糖500ml投与指示。看護師はCVルートが他の薬剤で接続箇所が無かったため「末梢」か...
事例区分:事故
事例ID:A474E51ADA415B0A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月1日右鎖骨下にCVポート留置。ヨンデリス初回投与のため入院。○月6日逆血、点滴落下良好で抗がん剤投与開始。...
事例区分:事故
事例ID:A7785099802D36D6B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
咳嗽・喀痰・全身倦怠感あり、時間外で救急外来を受診した。胸部Xpでは明らかな変化なし。血液検査ではWBCの上昇...
事例区分:事故
事例ID:A93132A49E66F8691
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時に末梢静脈ラインでの輸血指示と、ブラッドアクセスからの輸液として緊急注射指示票で50%ブドウ糖液200ml...
事例区分:事故
事例ID:AA10CA149CC8F96F1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右冠動脈に対する冠動脈インターベンション当日。患者が血管造影室に入室し、医師3名と看護師1名、臨床工学技士1名...
事例区分:事故
事例ID:AB480EA819CD00670
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無痛分娩目的にて硬膜外カテーテルを留置した。しかし翌日となり、分娩停止状態で、緊急帝王切開となり、硬膜外カテー...
事例区分:事故
事例ID:AE113137E8FE0615F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後,4日目の朝より意識レベルの低下。右上肢麻痺が出現し,CT検査を実施した結果,脳梗塞と動脈塞栓の所見あり...
事例区分:事故
事例ID:AE1936AF0FC712660
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大量メソトレキセート療法の2クール目を開始したところ、投与開始24時間後の血中濃度が異常高値を示したため治療を...
事例区分:事故
事例ID:AE5C8F2B41113FE5A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手関節部撓側に末梢ラインあり、シーネ固定していた。ヴィーンDを40ml/hで持続輸液中、スルバシリン、デノシ...
事例区分:事故
事例ID:AEBB38746E68F215C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査当日、冠動脈造影で新規・再狭窄は認めなかった。ステント内部の評価を行うOCTを行い評価した。造影1回目より...