事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A070E6FCDDF7E7D80
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再大動脈基部置換術の術後14日目でPCPSを装着（右腋窩送血・右大腿脱血）していた。背部清拭・更衣を行うために...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E705DDEF488FBB4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
悪性リンパ腫に対する抗癌剤治療を開始した翌日の15時30分頃に看護師より点滴漏れ（左手）の報告があった。抗癌剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A2597E4706CC3DF99
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
7時、分時換気量低下アラームが鳴った。廊下まで患者の声が聞こえた。カフ圧の確認をした。Spo2：96％。カニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25C30D31543EAB14
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈留置中のブラッドアクセスカテーテルを臥位の状態で抜去した。昼食のため患者が自らベッド柵につかまり座位...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D9DF93F4E19DEDF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血圧の急激な低下を認め、降圧治療から昇圧治療に変更しノルアドレナリン3A入りを投与開始した。また、Hbも低値で...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F607CB254B4B72D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて人工呼吸器管理を行っていた。自発呼吸は確保されていたが、気道確保目的に気管切開を置き気道確保を図ってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D8C43E594D7770D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4：25、モニター上SpO2:79％へ低下あり訪室、気管カニューレの自己抜管を発見し当直医へコールする。意識レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F13A093BFF8E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎球菌肺炎による敗血症性ショックの患者。循環不全のため、ＰＣＰＳを使用中。右大腿のＰＣＰＳの送血管留置側の末...
事例区分:
事故
事例ID:
A57678E30EA82BF59
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師は、生後8ヶ月である川崎病患者に対し、献血ヴェノグロブリンIH10%静注10g／100mL 17ｇの投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A5D6AFEA77DDA08CE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
翌朝9時頃、左手親指の付け根に水疱があると母親が看護師へ申し出た。看護師が観察したところ、点滴刺入部周囲が50...
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