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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1039EDE78205AD21
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVルートから50%ブドウ糖500ml投与指示。看護師はCVルートが他の薬剤で接続箇所が無かったため「末梢」か...
事例区分:事故
事例ID:A1C392B43585AB2AE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
マルファン症候群にて、胸腹部大動脈人工血管置換術施行。人工血管周囲膿瘍形成にてザイボックス1200mg/日点滴...
事例区分:事故
事例ID:A474E51ADA415B0A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月1日右鎖骨下にCVポート留置。ヨンデリス初回投与のため入院。○月6日逆血、点滴落下良好で抗がん剤投与開始。...
事例区分:事故
事例ID:A5268A0B814B51610
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝動注化学療法目的で入院し、○月3日簡易リザーバーを留置し肝動注化学療法(Low dose FP:少量のシスプ...
事例区分:事故
事例ID:A658ED6F58F3BA26D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
数年来当院精神科かかりつけ患者。○月よりボーっとする状態あり。○月10日に受診しリチウム濃度測定を行ったが、結...
事例区分:事故
事例ID:A7785099802D36D6B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
咳嗽・喀痰・全身倦怠感あり、時間外で救急外来を受診した。胸部Xpでは明らかな変化なし。血液検査ではWBCの上昇...
事例区分:事故
事例ID:A8C83FB3F9F93401D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬にフロセミド40mgがあったが処方を忘れ大量の胸水貯留を認めた。
事例区分:事故
事例ID:A93132A49E66F8691
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時に末梢静脈ラインでの輸血指示と、ブラッドアクセスからの輸液として緊急注射指示票で50%ブドウ糖液200ml...
事例区分:事故
事例ID:A985AECCD6DE12447
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬にフロセミドがあったが、それを継続処方にしていなかった。
事例区分:事故
事例ID:AA10CA149CC8F96F1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右冠動脈に対する冠動脈インターベンション当日。患者が血管造影室に入室し、医師3名と看護師1名、臨床工学技士1名...