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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0AFA31CB8B0E78D4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ERP施行。乳頭部にEST施行したのち、狭窄部に対して擦過細胞診施行。ENPDチューブ留置し、手技を終了した。...
事例区分:事故
事例ID:A3B62BD252FE7C543
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
検査室に入室後、放射線技師がポジショニングを行い息止めの合図をし、操作室の扉をしめX線曝射ボタンを押した瞬間に...
事例区分:事故
事例ID:A51FE0B7C9C88DC4F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
重度僧帽弁閉鎖不全症・心機能低下あり、左記精査のため右心カテーテル検査・冠動脈造影検査を予定した。右内頸静脈よ...
事例区分:事故
事例ID:A77DAF8CC17729F00
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
左椎骨動脈にカテーテルを誘導した際、左椎骨動脈の解離を発生させたか増悪させた。最終の血管造影では血流自体は阻害...
事例区分:事故
事例ID:A904003EDEA619F4A
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血管内治療(肝内動脈瘤塞栓術)を施行した患者。血管塞栓用金属コイルが回収不能となり、穿刺部(右鼠径部)に切断し...
事例区分:事故
事例ID:AA53189A8744846C4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1年前から2〜3ヶ月毎に尿管ステントを交換していた患者。経尿道的結石破砕術予定となっていたが術前検査でDVTを...
事例区分:事故
事例ID:AB53A0571F46344B5
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
3年前に右腎盂結石嵌頓にて経尿道的尿路結石除去術を施行し、3ヶ月毎に尿管ステント交換を行っていた。1年7ヶ月前...
事例区分:事故
事例ID:AE24401A264444F82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3ヶ月前に他院より胃線腫にて精査目的に紹介になった際、紹介状の既往歴にはアジソン病との記載がなかった。しかし、...
事例区分:事故
事例ID:AE3E6BD985811EEC2
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右腎動脈高度狭窄に対するカテーテル治療目的にて当科に入院した。翌日に右大腿動脈アプローチにて右腎動脈造影検査を...
事例区分:事故
事例ID:AF37CC0BEA067F875
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
PETCTの画像診断レポートで、肺癌の縦隔リンパ節転移、左下葉肺炎、咽頭腫瘍(疑い)を指摘された。再発に対する...