事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B7E9F3CBAD321AB
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左房内不整脈器質マッピングであり、その後に予定した人工導管フォンタン変換術時の心停止下外科的アブレーション困難...
事例区分:事故
事例ID:A0FE101E9B882CD5A
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
17時40分、ベッドを45度にギャッジアップしスプーンにて食事介助開始。 17時50分、食事を約5割程度摂取し...
事例区分:事故
事例ID:A13F38DA8CC945068
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
早産、超低出生体重児でNICUにて加療開始したが、日齢1に肺出血とDICを認め、日齢2に死亡した。日齢2の血液...
事例区分:事故
事例ID:A1DDB7AE403555418
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
ヒルシュスプルング病術後の9歳男児。1年半前まで当院小児外科に通院中であった。腹痛のため13時頃患者は祖父とと...
事例区分:事故
事例ID:A2AEA85631F5E21EB
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ケア後、看護師2名で体をベッドの頭上にあげた際に気管カニューレが引っ張られ抜けてしまった。すぐに1人がスタッフ...
事例区分:事故
事例ID:A4390986783BF2362
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7歳女児で髄芽腫の患者。腫瘍摘出、放射線治療、末梢血幹細胞移植を併用しての化学療法を行う方針とした。 末梢血幹...
事例区分:事故
事例ID:A6F91C53A66E2A3B4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
児は出生前(胎児期)より、ファロー四徴症疑いと胎児心不全の診断となり、母は管理入院していた。妊娠35週0日に胎...
事例区分:事故
事例ID:A831E21578E7ADFA7
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
1.3:30自宅にてけいれん発作あり。ダイアップ使用するが発作が治まらないと4:50頃救急外来を受診し、入院。...
事例区分:事故
事例ID:ACCC5CACF6B0FF37E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術当日の22時頃、看護師がおむつ交換時に、突然激しく啼泣、心拍数170回/分、呼吸数60回/分、SpO...
事例区分:事故
事例ID:AF24037A36001474A
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成外科の予定手術後に、脳神経外科チームにより左VPシャントを新設した。その後、右VPシャント抜去を開始した。...