事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A016A2182177FA7BA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7時頃、同室者の配膳のため訪室するが患者の状態は著変なし。 7時52分、同室者の食事介助のため訪床したスタッフ...
事例区分:事故
事例ID:A08D8E5D2E4055AC2
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15時頃、ギャッジアップ20〜30度で左半側臥位の状態で口腔ケアを施行したところ、舌上の痰を除去しようとスポン...
事例区分:事故
事例ID:A1F9E8D6BBA76A8A4
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎と診断され抗生剤等投与を行っていた重度心身障害患者。12時20分、呼吸不全にて呼吸器内科医師によりブ...
事例区分:事故
事例ID:A20A611C3101E8322
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12:10頃、病室にて、ベッドの頭部を拳上し看護師が全介助にて食事介助を行った。スプーンで一口摂取後、痰の絡み...
事例区分:事故
事例ID:A21F8501A2DE9C7B9
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
閉鎖孔ヘルニア嵌頓術後19日目であり、これまで著明なADLの低下と偽膜性腸炎が生じていた。特に偽膜性腸炎の症状...
事例区分:事故
事例ID:A27DB902E72B68B3C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵臓癌に伴う胆管閉塞を契機とし繰り返される胆管炎改善のため、超音波内視鏡下肝管胃ステント挿入術を施行した。ステ...
事例区分:事故
事例ID:A28F3CB6FD4C59D02
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔で上記を実施するが、覚醒不良のためCT、MRI撮影を実施。CT撮影直後に血圧低下、HR低下、ブロック波...
事例区分:事故
事例ID:A3686A3F721187579
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
食道静脈瘤破裂で出血性ショックとなった患者が当院に搬送された。緊急内視鏡検査を施行したところ、食道・胃吻合部直...
事例区分:事故
事例ID:A37D67D1048445D85
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当該患者は日曜日朝食後に病室で急変しているところを発見され、急変時の方針未決定であったため適切な心肺蘇生を施行...
事例区分:事故
事例ID:A37F1D324D9F47CB8
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
スケールベッドによる患者の体重測定終了後に、看護師2名は患者の両サイドに立ちスライダーを使用して病室ベッドへ移...