事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A1F9E8D6BBA76A8A4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎と診断され抗生剤等投与を行っていた重度心身障害患者。12時20分、呼吸不全にて呼吸器内科医師によりブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A20BD89ADC34B68AF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛、嘔吐、嘔気にて来院され、腹部単写真で小腸イレウスの診断となった。造影下でイレウスチューブを挿入中に施行医...
事例区分:
事故
事例ID:
A24A9EB2FCAADA346
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時32分、医師ＡがPercutaneous Tracheostomy Kitを使用して気管切開術を施行した...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AEA85631F5E21EB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ケア後、看護師2名で体をベッドの頭上にあげた際に気管カニューレが引っ張られ抜けてしまった。すぐに1人がスタッフ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4748BAE81CCF3E4E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日8：53ころ、人工呼吸器の回路外れアラームが聞こえたため訪室したところ、ベッド上仰臥位の状態で右第2指が気...
事例区分:
事故
事例ID:
A5539373E4ACAE896
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管の誤挿入の可能性。 9時30分、看護師が訪室すると患者が胃管チューブを自己抜去しているのを発見した。経管栄...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BC1D0B50971750D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時、呂律難と意識障害にて当院搬送。来院時、頭部ＭＲＩで脳幹梗塞（心原性脳塞栓症疑い）と診断、治療経過中に急...
事例区分:
事故
事例ID:
A94894C4D7A5587BB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を実施した同日午後より腹臥位を実施していた。夕方に気管切開の出血を確認するために正中位に保持されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A9824FCCD6F949726
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１ヶ月前、高血圧性心筋症を背景とした貧血進行によるうっ血性心不全と診断でＸ病院入院。フロセミド、サムスカ投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
AA120F0388A471FE6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17：30、看護師Ａは輸液ポンプのアラームが閉塞で何度も鳴っていたため、ＣＶラインを交換した。その後アラームは...
▲
page
top