事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03BD89242B32FB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師が右手末梢ルートを確保、メインをソルラクト、ビタメジン、アスコルビン酸で点滴開始。抗生剤投与前にアレ...
事例区分:事故
事例ID:A17435F0F99634AB5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12年前に僧帽弁閉鎖不全症による心不全で生体弁を使用した僧帽弁置換術を施行した。 最近数年で肺高血圧の進行と心...
事例区分:事故
事例ID:A21CE2DC29892D5C9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・21:10頃、ノルアドレナリンのシリンジポンプの残量アラームが鳴っていたため、受け持ち以外のB看護師がアラー...
事例区分:事故
事例ID:A260C2681EA60A9C6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖に対しインスリン製剤持続投与中だったが、18:51のガスで低血糖となり、インスリン製剤は中止となった。そ...
事例区分:事故
事例ID:A4390986783BF2362
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7歳女児で髄芽腫の患者。腫瘍摘出、放射線治療、末梢血幹細胞移植を併用しての化学療法を行う方針とした。 末梢血幹...
事例区分:事故
事例ID:A4DDE8FA0B2324757
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンの投与を静脈投与から皮下投与にオーダー変更した際、本来は1日量1万単位を入力するところ、1回量1万単位...
事例区分:事故
事例ID:A5C0B1EBB4FCC51BB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者は、前月に肺動脈性高血圧症で入院しており、呼吸状態が悪化して再入院した。 ・○月3日、入院時の持参薬(前...
事例区分:事故
事例ID:A5D8700B53E16F8D5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌、胸腺癌に対してキイトルーダを投与。3週間後筋肉痛(CK:16,885、CK-MB:195)を訴えて予約外...
事例区分:事故
事例ID:A6948ECCE0B395531
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
同日19:15、他院より患者が駅で心肺停止となり搬送されたと連絡があり、腫瘍・血液内科当直医が診療情報提供書を...
事例区分:事故
事例ID:A70F8169E962418A7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1年半前、慢性下痢症の精査加療目的に入院。精査を行ったが明らかな器質的疾患の特定には至らなかった。2週間の入院...