事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AEB8382C999C3ED20
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午後14時のおむつ交換時、看護助手より「足がかくかくする。」と看護師が報告を受ける。左膝から左足関節まで軽度の...
事例区分:事故
事例ID:A5B55924BF5B6A2EC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
転入前にスピーチカニューレに変更しており、時折、呼吸困難感の訴えがあったが吸引やカニューレの蓋を開放することで...
事例区分:事故
事例ID:A4610D618A9E68CE4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:30頃、人工呼吸器のアラームとパルスオキシメーターのアラームが鳴ったため、夜勤看護師が訪室するとSpO2:...
事例区分:事故
事例ID:A9DFED236393BDCA2
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔後に砕石位へ体位変換後、心電図上心停止、血圧低下、酸素濃度低下があった。麻酔科医により昇圧剤投与を行い、心...
事例区分:事故
事例ID:A8092F6BE346A261C
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
乳アレルギー患児が入院時よりレギュラーミルクを摂取しており、アレルギー症状が出現した。川崎病で即日入院(自宅で...
事例区分:事故
事例ID:A22817A7F8FDE539E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中、耳鼻科で下気管切開術(気管開窓)を実施した。気切孔が離開しており気切カニューレのカフが見えて...
事例区分:事故
事例ID:A0671732C4EDBE766
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.9:00、同室患者のナースコールで看護師が訪室すると、病室内の床に長座位で座っている患者を発見した。 2....
事例区分:事故
事例ID:AD063C1D541B6A1B9
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
独歩入院、検査の説明も理解でき、気管支鏡にて生検実施した。安静解除後ふらつきなく、自室のトイレに独歩で移動され...
事例区分:事故
事例ID:A968E08CEA983FF43
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離床センサー作動直後、病室より患者の叫び声があり訪室すると、ポータブルトイレ前で床に座っている患者を発見。腰痛...
事例区分:事故
事例ID:A2EDA8BDB0A71268D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
総胆管結石症に対して胆管切開結石除去術施行。術後1日目、ドレーンから胆汁流出を認めた。胆管縫合部から胆汁漏出あ...