事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
事故
事例ID:
A001502FDA86DD17F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを時速0.15γ(3ml/h)で投与中。日中は血圧120-130台で経過。 13:55、シリン...
事例区分:
事故
事例ID:
A0120C017A665CB4B
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
退院日の朝、部屋で座りこんでいる所を発見する。立とうとしてふらついて転んだという。履物は履いておらず裸足であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0344A95CC41F6AA6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心原性脳梗塞、SMA塞栓により加療中の患者。 9：00にオメプラール20ml（オメプラゾール20mg+生食20...
事例区分:
事故
事例ID:
A063EE59F82CC7DB3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癒着性腸閉塞で入院。骨髄移植後であり、免疫抑制剤ネオーラルを100mg/1日2回朝夕で長期内服していた。経口摂...
事例区分:
事故
事例ID:
A068D841BD6DC428D
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
患者は脳梗塞後遺症で老健施設に入所していた。2ヶ月前、22時に施設内で痙攣しているところを施設職員が発見し当院...
事例区分:
事故
事例ID:
A10FE9A04D196DD82
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害を認めており、左鼻から胃管を挿入し経管栄養の投与を以前から行っていた。胃管に破損があったため、臨床研修...
事例区分:
事故
事例ID:
A15D1B8A1257BBF43
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓外科術後、V-A ECMO管理中であり左鼠径部より送血管と逆行性動脈ラインが挿入されていた。看護師2名で左...
事例区分:
事故
事例ID:
A1609705C28463FF1
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師は昼食の食事介助をした。ベッドは60度挙上し、誤嚥しないよう患者の体勢を整えた。食事介助前、患者の意識は...
事例区分:
事故
事例ID:
A210AF87281BED278
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後経過良好であり，追加治療も不要で経過観察していた。術後3ヶ月目，定期的な経過観察目的での受診時，腟断端はす...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A5F857044311634
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
新生児室へ授乳のために児を迎えにきた母親に、他の児をその母親の児だと思い込み、第1次標識の番号を母のものと児の...
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