事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A710E070A23037FE2
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ハロウィンパレード(療育活動で開催)が終わり、保育士によりおやつのかぼちゃプリンが配られた。他患者のおやつ介助...
事例区分:事故
事例ID:A1C1D7E7874C45931
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
気管チューブ抜管日の夕食より、嚥下調整食を看護師全介助で摂取していた。食思良好で全量摂取出来ており、むせ混みも...
事例区分:事故
事例ID:A1ACB40A2BC3CD7FD
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食を配膳しベッドアップ90度にして食事のセッティングをした。娘の目の前で自己摂取していた。スプーンで勢いよく...
事例区分:事故
事例ID:A829790FB70995C60
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12:30、患者はてんかん発作を起こし薬剤使用後に入眠した。15:30、空腹を訴えたが、昼食配膳から2時間以上...
事例区分:事故
事例ID:AC4593439B746FF0D
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
牛乳アレルギーのある患者に別患者のMA-8を摂取させ、アレルギー症状が出現した。10: 20、MA-8にしその...
事例区分:事故
事例ID:A631C53FD58E41ABD
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝、ゼリーの経口摂取をトライ(当事者および看護師)、嚥下良好のため昼から食事開始となった。昼過ぎに窒息したこと...
事例区分:事故
事例ID:A9242532FC252C36F
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食より常食Aで食事開始の指示があった。12時頃に配膳、元々ADLは自立していたため食事の見守りを行った。かき...
事例区分:事故
事例ID:AB9E6CD3CFDEF27A2
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者は、病棟ホールで車椅子に座り、1人で昼食を摂取していた。 2.12:16、患者の頭部が後屈し、顔面蒼...
事例区分:事故
事例ID:AB5B74ABAADEA7697
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
乳製品アレルギー(微量不可)やピーナツアレルギー等があるため、入院時よりアレルギー食材を除去した特別献立で対応...
事例区分:事故
事例ID:AF62F0FF39EFDFEE9
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師は、昼食時にリクライニング車椅子にオーバーテーブルを設置して、患者がむせ込みなく数口摂取したことを確認し...