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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A415A9E57875A06C4
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
胆嚢炎疑いで他院より紹介受診。前医CT、当院採血にて胆石性胆管炎の診断にて緊急ERCP施行した(当日はERCP...
事例区分:事故
事例ID:A09F0BC5A306455A9
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
胆石性急性胆嚢炎に対して内視鏡的胆嚢ドレナージチューブ留置を試みた。しかし胆嚢管の壁肥厚が強く、胆嚢内へのガイ...
事例区分:事故
事例ID:A94603287CC69EC6A
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
14時から当事者1(指導医)の指導のもと当事者3(担当医)が術者としてERCを開始。瀑状胃のため内視鏡が幽門輪...
事例区分:事故
事例ID:A02D4F89C860A25C0
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
腹部超音波検査が延期となった。ERCP検査開始後、超音波検査室看護師から、緊急超音波検査のオーダがある事の連絡...
事例区分:事故
事例ID:A35AFB527A36D7422
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
膵管内乳頭粘液性腫瘍に対する超音波内視鏡検査時に、胃内に腫瘍を疑う潰瘍性病変を認めたが、所見の記載を見落とし、...
事例区分:事故
事例ID:AB14FDECC575D3784
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
早期十二指腸乳頭部癌に対して内視鏡的乳頭切除術後の症例で、病理組織学的検査で断端陽性の疑いを指摘されたため、内...
事例区分:事故
事例ID:ADBFBDFFE0CD1E742
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
局所麻酔下胸腔鏡検査時に、高周波ナイフを用いた全層生検を施行していた。予期せぬ大量出血(400mL)が発生し、...
事例区分:事故
事例ID:A1766740BF3024FB0
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、呼吸器内科を受診した際に肺癌が疑われ、15日後に入院し、入院翌日にBFを施行する予定となった。問診票で...
事例区分:事故
事例ID:A40F44B9A116BA319
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
EUS施行。術中、明らかな有害事象は指摘できなかった。後日、腹痛、嘔気で他院を受診した際、十二指腸穿孔が発覚し...