事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACB278BBA2D9D78BA
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
MRIを実施した当日、1cmの再発病変を認めたにもかかわらず、当事者はその所見を見逃し再発なしと判断し、両親に...
事例区分:事故
事例ID:A6710846967307D80
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
乳房MRI撮影時に専用のコイルにうつぶせの体位となりポジショニングを行う為にガントリー内に入れようとしたが、患...
事例区分:事故
事例ID:A7FC7C4FF393E2350
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査前の問診で、他医療機関で消化管内視鏡を行い、クリップで止血処置を行ったことがわかった。放射線診断医に...
事例区分:事故
事例ID:A55FA97CC0FA1B520
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
他科から鎮静下でのMRI検査を依頼され、13 :00にMRI検査、昼食のオーダは他科医師が行った。当日、小児科...
事例区分:事故
事例ID:A32BED5F7107E92A8
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
病室で「MRI室入室チェックリスト」に沿って確認を行った際、刺青については両上肢を目視で確認したが、それ以外の...
事例区分:事故
事例ID:AAD313F252A46E9A4
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
外来受診とMRI検査が予定されていた。先に外来受診の呼び出しがあり、看護師Aが心電図モニターの電極シールは残し...
事例区分:事故
事例ID:A71FFDA0446D0F92B
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
尿管結石・水腎症に対し全身麻酔下に尿管ステント挿入術を施行した。抜管直後は意思疎通・従命可能であったが、手術室...
事例区分:事故
事例ID:A36B1AF5B63EF8556
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者は神経サルコイドーシス疑いで他病院より脳生検を依頼され、検査のため転院され入院中でった。転院時より譫妄状態...
事例区分:事故
事例ID:AF71277DAE557C3A8
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
外来受診をするため、息子と廊下を歩行していた。以前から腰痛があり、小幅歩行であったが、杖や手すりは使用していな...
事例区分:事故
事例ID:ACA2F1019C22B0D49
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤によると考えられるアナフィラキシーショックが発生した。