事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
事故
事例ID:
A45A12EDC2757210B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブ挿入に非常に難渋した。途中で嘔吐を認め、誤嚥が疑われた。呼吸状態が悪化したため酸素投与し、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
AFC332FD5C98288CD
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
トイレ移動の際、衣類が濡れておりポート挿入部から点滴が漏れているのを発見。ポート針は挿入されているが、逆血もな...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A97B713B309FDA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は、TACE予定の患者に膀胱留置カテーテルの挿入を行った。膀胱留置カテーテルを20cm程挿入したとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EAB691DCB5BF7C5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室で主治医と外科医師がバンパーボタン型の胃瘻チューブの交換を行った。外科医師が、付属の補助具を挿入するも先端...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0796F6095F1996C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１時前に胃管を確認。４時には胆汁様のものが引けた。６時に体位変換。７時に胃管から内服薬を注入。この際、胃内容物...
事例区分:
事故
事例ID:
A2154796172729ADE
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ステンレス製のスプリッタブルダイレーター（以下：SD）内にカテーテルを装填し穿刺を行い、SDを縦方向に半分に裁...
事例区分:
事故
事例ID:
AB97ED37A3B86F992
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
背部痛の為、7:10に当院に救急搬送される。精査の結果、高度徐脈であり、完全房室ブロックの診断となる。このため...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9BEB95D15A90191
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１.9日に化学療法目的にて入院。化学療法後、11日、末梢からの血管確保が困難だったため、輸血をＣＶポートより輸...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BD41AFF7A8056FD
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳性麻痺にて長期入院中の患者。体位変換の際にチューブをひっかけて事故抜去した。GJチューブはすぐに再挿入ができ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE747351ECB46B829
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
冠動脈カテーテル治療において病変性状の確認のため、血管内超音波カテーテル（IVUS）を冠動脈に持ち込んだところ...
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