事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
AB2D1E5E176E3D641
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造影CT後、診療放射線技師が造影ルートを外しにいった時に、キャップを閉め忘れてしまい、出血した。血圧が80台か...
事例区分:
事故
事例ID:
AF3AE5020026A466A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈に留置した透析用カテーテルのパンピング実施時に空気が混入し空気塞栓による脳梗塞が発生した。速やかに原...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBEA98E88CDFB8AF
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
初回透析患者であった。透析中の患者が穿刺針を自己抜去し、失血しているところを発見した。返血側を抜針したため、5...
事例区分:
事故
事例ID:
A11EB84B12E30C32C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：３０、車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ１００から、ＦＤＸ１２０へ変更...
事例区分:
事故
事例ID:
AE803C4F6328B1003
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他患者の処置中、右鼠径に留置されていたブラッドアクセスを自己抜去し握りしめているところを発見され、約２００ｍＬ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C80FC28C2C1EDFC
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
離床センサーが作動し訪室すると内頚に挿入されていたバスキャスカテーテルが完全に抜去され出血していた。意識消失し...
事例区分:
事故
事例ID:
AE7213EFEB557D2D1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時、腎臓内科医師により血漿交換目的でクイントンカテーテルを頸部より挿入を試みるが挿入できず。歩行など可能な...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E0C73E7FE59429A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で透析（3回/週）されており、既往に認知症あり。16日に化膿性肩関節炎にて他院入院中であったが意識レベル低...
事例区分:
事故
事例ID:
A82B738B981D612B6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎不全にて透析施行している患者である。術後せん妄状態であり、抑制帯を使用していた。元々シャント音は微弱であった...
事例区分:
事故
事例ID:
AD1CB92C5FCFC2539
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下肢のギャッジアップを下げた時、ベッドの圧迫によりECMOチューブが屈曲し、Flowの低下を認めた。気管支断端...
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