事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
AD426A7C6F31F2456
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージを留置していた患者。担当看護師はドレーンの排液バックが一杯のため、脳外科当直医に排液バック交換を...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B4A8A49EFD51610
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.VPシャントを留置していたが腹膜炎の発症のため、脳室ドレナージに変更した。 2.24日後、ドレン閉塞にて...
事例区分:
事故
事例ID:
A50A3F1D5BE6A2792
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血腫穿孔洗浄術施行し、血腫腔ドレーン留置中だった。ドレーン留置についても理解がある発言されていたが、ドレーンが...
事例区分:
事故
事例ID:
ACC2B6DD13E3BDB5F
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿頭洗浄ドレナージ術施行帰室後、血腫腔ドレーンのクランプを2点開放した。1時間後、他の看護師がチャンバー内にコ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC4F8786AC3F0C289
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11:10〜11:28、受け持ち看護師Aが清拭を実施した。清拭前にチューブ3ヶ所をクランプした。この時チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A979911D7329B3252
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2日後，主治医が処置を行う際，硬膜外ドレーンを抜去するつもりが誤って脳室ドレーンを抜去した。術後，患者は第三脳...
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