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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
AB5C9FD5F8B72C304
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊椎側湾症にて全身麻酔下にて脊椎骨移植術施行。術直後からフェンタニル2ml/hで投与し、胸腔ドレーン・SBチュ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB79A0E5310044B7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
USで膿胸を確認後、胸腔ドレーンを挿入した。呼吸性変動がなくCTを行うも、葉間に挿入されていたため抜去。同じ創...
事例区分:
事故
事例ID:
A933DEF8D40A34B75
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時、右胸腔ドレーン留置部位を確認。固定ずれなし。1時間おきに巡視。4時50分、患者からドレーン挿入部の痛み...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A99C009C16C22B9
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺時に皮下気腫・気胸となった。
事例区分:
事故
事例ID:
ABEEB6E44D7BE6107
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
50歳代男性、急性前壁中隔心筋梗塞で、経皮的冠動脈形成術を複数回施行していた。両側の胸水貯留あり、右胸腔穿刺（...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F16EE2C763E6F9A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．透析後の胸部Ｘ線撮影で左肺の透過性が完全に低下、エコーで胸水貯留を確認した。 2．ベッドギャッチアップし...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B0ED712159AEAC9
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外回り看護師は、閉胸時、医師にドレーン挿入部を確認し記録した。手術終了時、手順に従い医師とドレーンをたぐりなが...
事例区分:
事故
事例ID:
ABADFC27B102FD8C8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、以前より心臓弁膜症、心不全、心房細動に対して他院で治療されていた。約1ヶ月前より微熱の持続と炎症反応の...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D6C3356D19C3C0D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎に対し、ステロイド大量療法、ネーザルハイフロー管理にて治療中に右気胸発症した。同日、右気胸に対し、ア...
事例区分:
事故
事例ID:
A675F0775B5EAA6B7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後20日目の10:30、朝のカンファレンスを受けてドレーン入れ替え担当となった当事者は、挿入部を観察して、新...
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