事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A49D83FA3AD59E5AB
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸閉塞に対し、胃管を挿入していた患者。訪室すると患者が嘔吐しており、観察すると鼻と頬のテープ固定が剥がさ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A750449F807A7BB
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MT交換を10時頃に行う。胃内に挿入されているか確認するため、シリンジにてエアを引けなくなるまで引いた。胃液は...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCA203AB367BA8DD
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.2:10、うーご君作動あり、訪室。 2.ベッド上で頭と足が上下反対になり叫んでいる。手には点滴を繋いでい...
事例区分:
事故
事例ID:
AD041DF30BE1E6783
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.6：00、注入前に簡易懸濁法にて、ランソプラゾール2錠、カルボシステイン１錠、リーバクト4.15g２包、ト...
事例区分:
事故
事例ID:
AEE36101DD4E2B335
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんに対し幽門側胃切除、R-Y再建術後1日目、胃管抜去したところやや抵抗あり。結局抜けたが胃管先端にステープ...
事例区分:
事故
事例ID:
A56848DB469E84A22
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6時にバイタルサイン測定、吸引を実施し、朝食直前薬を注入。その後すぐに経管栄養の滴下を開始。7：20に早出看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A88D660C0DC49F6B8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時45分に患者の口からNGチューブが出ているのを看護師が発見し1名で再挿入した。咽頭・肺・胃内気泡音確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
A87B95CBE7BB9A622
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師は看護師へ、患者に経管栄養チューブを挿入すると指示を行った。看護師は患者の体位をセミファーラー位にするなど...
事例区分:
事故
事例ID:
A32C6B5E640DB7C22
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を看護師が誤って抜去した後、看護師により胃管を再挿入した。患者のケア中に当事者は胃管を誤って引っ張り抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
AB103EB6727CDAAAB
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＥＧ造設５日目、１８時にＰＥＧより経管栄養注入を開始する。18：35経管栄養中であったが、車いすを自走し部屋...
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