事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
ACE8D0D5064F4BCDC
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
保育士の療育中に筋緊張が起こり、気管カニューレが飛び出しているような違和感があったため、看護師へ報告するも他患...
事例区分:
事故
事例ID:
A51A3D6B2A62A3796
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オブチュレーター補助下で気管チューブを交換するも、声門閉鎖により挿入できず。外科的気道確保の準備をした。すぐさ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF71E3DF5F124EFB3
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開後の人工呼吸器装着中の患者。5時に検温を行い、カフ圧を確認した。5時30分頃より、ベッドを30度起こし...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7ECBE183A2151B3
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中は痰の貯留音あり、スピーチカニューレから吸引したが痰はほとんど引けず、SpO2 98%前後で経過。正午過...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7369F32F21CE17E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カニューレ抜去により呼吸状態悪化したが、改善見られた。20時20分頃、体位交換を行い、クッションを抱えるように...
事例区分:
事故
事例ID:
A204C1C84CEC83D21
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内径４．０ｍｍの気管切開カニューレ挿入中の患児に、１９時４５分頃、吸引を実施した際、ＥｔＣＯ２波形が消失した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A55169D7C28690417
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術施行後で人工呼吸器装着の患者。モード：SIMV+PSで設定中。翌日11時頃、清拭を行うため看護師２人...
事例区分:
事故
事例ID:
A01BD2F32D350173C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２０歳代男性。気管切開し、気管カニューレ（アジャストフィットカフ付）挿入しレスピレーター着用中。４時頃、吸引、...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE46012D723E1642
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右下顎歯肉にて気管切開術、右頸部郭清術、右下顎区域切除術、舌・口底悪性腫瘍切除、右遊離腓骨皮弁による再建術を施...
事例区分:
事故
事例ID:
A00494F8CD374E81F
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.受け持ち看護師Ａが15時に気切部ガーゼ交換を1人で実施し、患者がむせ込んだため気管内サクション施行。サクシ...
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