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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
事故
事例ID:
A89CF802EA7D738F4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害にて救急搬送。舌根沈下とGCS3の意識障害があり救急外来にて気管挿管施行。聴診にて左右の呼吸音確認・胃...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E59D40F6CF46B85
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管が行われICU個室内で呼吸管理中であった。日勤から夜勤への申し送りの為、看護師が患者のそばを離れた際に...
事例区分:
事故
事例ID:
AED97BEA0AC4A054C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯で抜管しマスク装着にて経過していたが、23時呼吸苦あり挿管中の患者であった。翌日0時50分にレスピレータ...
事例区分:
事故
事例ID:
A565CA3B5D7D3BB96
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.人工呼吸器使用中、腹臥位にて管理していた。 2.１８時のミルク注入後は入眠しており、看護師はベッドサイド...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF17CC14D20F1435
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が入眠中かつ、挿管チューブの固定状況に問題がないことも確認。その後、人工呼吸器のアラーム音が聞こえてきたた...
事例区分:
事故
事例ID:
AE02E84EE9854D7D5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開をして気管カニューレが挿入されていた患者。声漏れが酷くカニューレ交換を行うこととなった。耳鼻科の患者で...
事例区分:
事故
事例ID:
A559F692844F38F41
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性呼吸不全、間質性肺炎急性増悪で救急搬送され入院となった。入院後、すぐに挿管、人工呼吸器を装着した。プレセデ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE716678792045D7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左乳癌術後、多発リンパ節・肺転移で治療中だった。9ヶ月前、患者は11年前に書いたliving will 「延命...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE61C17CAD596CC7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時間は2時間27分であり、麻酔導入後約3時間で麻酔覚醒、気管チューブを抜いたが、術後回復室では喘鳴著明で、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A73CC8A4500AED6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に小児患者に対してカフに緑シリンジで空気０．５ｍｌを入れるべきところを生理食塩液入りの緑シリンジを使...
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