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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A8C4E8345CE92660E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時15分から4時39分まで心電図モニターの波形が出ていなかったが、そのことを確認出来ずにいた。その間に患者が...
事例区分:事故
事例ID:A4BFBB43B82021410
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の心電図モニターの送信機の電源を入れるロック部が破損した事例。入院時より心電図モニター装着中。他看護師が...
事例区分:事故
事例ID:A8CBB3740E232FB9F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時、患者Xを病室からリハビリ室に移送し、リハビリ室内で病棟用の心電図送信器を除去しリハビリ室用の送信器に交...
事例区分:事故
事例ID:AA4A50AFC77B117A8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
約1ヶ月前に胃瘻交換とレスパイト目的にて入院。医師の指示にて酸素飽和度モニターを装着していた。5:00、酸素飽...
事例区分:事故
事例ID:A4BE8CF972FDF8821
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターアラーム中断による心肺停止患者発見の遅れ。
事例区分:事故
事例ID:AC0C1475B3EF9C25A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転棟後、23分間心電図モニターの電源が入っていなかった。循環器センターより病棟に転棟後、患者より排便の訴えがあ...
事例区分:事故
事例ID:ACABB2F53CF016177
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
既往にパニック障害があり、入院時より興奮状態。入眠する様子もなく、不穏時のセレネースを投与。その後も、落ち着き...
事例区分:事故
事例ID:AC2D04C29E62A63BE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師A(当患者を含め8名担当)、看護師B(患者27名担当)夜勤リーダー、看護師C(患者8名担当)。 23:3...
事例区分:事故
事例ID:AB445BB5272598785
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15:40、患者AがICU退室。15:50、病棟看護師は、心電図モニターの入床登録(セントラルモニター画面上で...