事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2F4E47181CA398E4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続点滴の内容の変更がないのに、流速指示が前日と変更されていることに気付かずに日勤のリーダー看護師が指示を受け...
事例区分:事故
事例ID:ACF227614CB1EE22F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、閉所恐怖症があり、鎮静下でMRI検査を行う予定であった。薬剤投与のための点滴ルートは、病棟で留置しへパ...
事例区分:事故
事例ID:A9A33E745ABFB0566
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理(非侵襲的陽圧換気)中の患者。蜂窩織炎、肺炎にて抗生剤治療(タゾピペ4.5g+大塚生食2ポート1...
事例区分:事故
事例ID:A3F0305A8F66E8278
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを用いてフェンタニル持続投与中に、設定の変更がされていないにもかかわらず、投与速度が遅くなった。...
事例区分:事故
事例ID:A78733AF648F785E7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イノバンシリンジを投与しているシリンジポンプ(12ml/H)の閉塞圧アラームが鳴ったため、使用している点滴ルー...