事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AE66F0211E886DF7A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
筋ジス患者、長年来人工呼吸器を使用している。現在は在宅用本人用の人工呼吸器を入院先の病院でも使っていた。今回P...
事例区分:事故
事例ID:A9588D2CA7B723C47
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IP増悪にてレスピレーター挿管中。モニターアラーム鳴ったため、他看護師が訪室すると、口角より泡沫状の喀痰が出て...
事例区分:事故
事例ID:A582F9C510C34678D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:20、看護師Aはカフマシーン後に気管カニューレとエコキャスの接続を確認せずに13:28に退室した。 13...
事例区分:事故
事例ID:AA1180ADF677F7A3B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:28に訪室、便器挿入のため呼吸器を外す。患者は弱いながら自発呼吸あり。介助員と患者に便器を挿入。呼吸器の...
事例区分:事故
事例ID:A9B650A4E1D3A3BF4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症、狭心症に対して準緊急大動脈弁置換術、冠動脈バイパス術を施行。術後3日目にIABP抜去、術後10...
事例区分:事故
事例ID:ADC721923780713CB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.約2ヶ月前にCO2ナルコーシスのため他院で気管切開しトリロジー100プラスを24時間装着し、排痰援助のため...
事例区分:事故
事例ID:A4B2571653A195C49
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.13時40分にオムツ交換のため訪室する。 2.患者は右側臥位で右手が体の下になっていた。 3.看護師は患者...
事例区分:事故
事例ID:ACDB1C94B8E97AC13
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.1:15ナースコールあり、「さすってくれ」と言われスクィージング等実施し、「またして欲しい時するね」と声を...
事例区分:事故
事例ID:A04B2C3C05A63BB1B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はALSで人工呼吸器管理を行っていた。右上肢で人工呼吸器の回路を触ることがあったため、抑制帯を使用していた...
事例区分:事故
事例ID:A3181F263C312E6A6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4:00頃、患者からナースコールあり。看護師Aは他患者の対応を行っていた。4:05頃、看護師Aが患者の対応に向...