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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC0F10F601844DDFE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4時の巡視時に排便があり、陰部洗浄時の体位変換では顔をしかめ嫌がる仕草があった。6時の検温時には血圧測定が可能...
事例区分:事故
事例ID:A9BE79C528E0604A1
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、腰椎すべり症に対し腰椎後方固定術のため入院となった。60歳代女性で、BMI34、下肢深部静脈超音波検査...
事例区分:事故
事例ID:A9D34BA444F3CF0B5
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性硬膜下血腫術後病棟帰室直後のトラブル、一過性呼吸停止、コードブルー、緊急気管挿管、CPR実施、早期に呼吸回...
事例区分:事故
事例ID:A8D9A3F57FE09CE9D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺炎で入院加療をされていたが、肺炎は抗菌薬で改善していた。脳出血の既往あり。今回、嚥下機能低下があり、経口摂取...
事例区分:事故
事例ID:AF861B6FC63EECDF5
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11:35、患者はトイレ歩行時に呼吸困難が増強し、付き添った看護師が車いすで帰室させた。その後、酸素投与を行っ...
事例区分:事故
事例ID:AAE04435B6FF0527D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8時44分、硬膜外麻酔カテーテル挿入。全身麻酔導入開始。 8時55分、酸素飽和度モニター波形が出ず。橈骨動脈触...
事例区分:事故
事例ID:ADE8D87C5B3D98B19
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
強い腰痛を自覚、呼吸苦が出現したため受診。来院時無尿を疑う状態で、採血にて高K血症(K6.3)、炎症反応上昇(...
事例区分:事故
事例ID:ACF095D4F39997326
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:50、腎生検施行し10:30に帰室。16:00、安静解除となり夕食も全量摂取していた。23:50、体位交換...
事例区分:事故
事例ID:A7384100BC62EC471
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
出血性脳梗塞保存的加療中、昼食を介助で全量摂取し、約1時間半後、看護師の観察下で突然呼吸停止した。
事例区分:事故
事例ID:AA01228F3326936C8
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当月16日7時頃、39℃の発熱を認めた。9時30分、血圧76/55mmHg、心拍数85回/分、体温37.6℃で...