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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AB0BF7709B93AACAE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発外傷にて経口挿管10日目。気胸の手術終了し、状態が安定したため人工呼吸器の早期離脱を目的とした気管切開術を...
事例区分:事故
事例ID:AF7F463EE81AAED49
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前日に気管切開術施行。カフ圧が高いため、新しいチューブに交換しようとしたところ、予想外に気管までの距離があり挿...
事例区分:事故
事例ID:A6AE57E5715186869
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離に対して上行置換術後約2週間目の患者。一度抜管に失敗し、呼吸状態も著明な改善は認めなかったため気...
事例区分:事故
事例ID:A8F7264F7EE8F46D6
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上顎癌、頸部リンパ節転移術後の患者で、リンパ節や肺に転移があり緩和治療目的で入院。頻回の吸痰と酸素投与により酸...
事例区分:事故
事例ID:A05285C4839082E3D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頸部に小切開を置き,気管切開チューブ挿入後は,一時的に換気もできていた。チューブの固定を行っていたところ,換気...
事例区分:事故
事例ID:AD7023B02112DD935
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
救急外来で気管切開、CPR実施し心拍再開、ICU入室。
事例区分:事故
事例ID:AB29F69F5A8010024
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は腫瘍による気道閉塞の危険が高いため緊急気管切開目的で11時15分に入院した。入院時は仰臥位でSPO2が8...
事例区分:事故
事例ID:A01D97971A5D0AFDA
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸状態悪化の可能性があったため緊急気管切開予定だったが、緊急処置室にて体位変換後、急に呼吸状態が悪化。前日の...