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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A96506BABD8702D5F
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後覚醒遅延あり、抜管せずにICU帰室。帰室時に左瞳孔散大、瞳孔不同あり。緊急頭部CTにより小脳梗塞、出血を認...
事例区分:事故
事例ID:A41716302E5411808
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左後頚部痛及び左上下肢の脱力が出現し、前医の救急外来を受診。再度、後頸部痛の後に四肢麻痺と呼吸障害が出現したた...
事例区分:事故
事例ID:AF2864532F62C132A
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
3日前に自宅前で転倒し救急搬送された。頭蓋骨骨折と低ナトリウム血症のため、入院し補液で加療していた。1:00に...
事例区分:事故
事例ID:A07747F3C0C87CE3E
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中、小児外科医よりEDチューブ挿入指示され施行試みるも出来ず、上級麻酔科医に交代。上級麻酔科医によりEDチュ...
事例区分:事故
事例ID:AE14C6D2600F1E17C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
22時20分に突然VT波形が出現し、心肺停止した。コードブルーが発令されCPRが開始された。22時35分に気管...
事例区分:事故
事例ID:ADC05E189AEAB301E
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院当日、茶色吐物の頻回嘔吐があり、医師から胃内残渣と考えられるため経過観察との指示があった。腹部緊満が著明で...
事例区分:事故
事例ID:A72A232979C26337F
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術後に縦隔洞炎を発症した症例の抜管を試みたが、ICUベッドに移送する際、呼吸苦の訴え増加、SpO2の低下を認...
事例区分:事故
事例ID:A0F462510F55B8DD2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚部膿瘍で緊急手術施行。頸部腫脹が強いため、気管挿管管理を行っていた。術後3日目8:00、喉頭蓋の浮腫が改善し...
事例区分:事故
事例ID:AE3BC5C8439690871
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
在宅介護中、経管栄養中に体位調節後、SpO2:30%に低下し救急要請。救急隊到着時にはSpO2:90%まで改善...
事例区分:事故
事例ID:ABB225070CB89F451
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鼻・口腔からの出血認めるため近医耳鼻科より15時当院受診(救急対応)、軟口蓋に中央潰瘍状で出血点と思われる腫瘤...