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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACE9E3DD01688D353
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者には内視鏡的胃瘻造設術が予定されていた(消化器内科に依頼)。鎮静の後、それまで挿入されていた経鼻胃管を抜去...
事例区分:事故
事例ID:A78A3ABFDC6D66E88
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓の基礎疾患に伴う低酸素血症及び脱力を伴う意識障害のため、気管挿管下に前日にPICUに入室した。呼吸状態は落...
事例区分:事故
事例ID:A585B6889D5D988EE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経蝶形骨洞的下垂体腫瘍摘出術では、術野が鼻腔内であり、髄液や血液・洗浄液などが胃内へ流れ込むため、術前に必ず胃...
事例区分:事故
事例ID:AAF63FA1A68FC4675
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日齢3に胃管チューブから、誤嚥性肺炎予防のため十二指腸チューブへ変更。挿入手技時は普段と変わりなく終了し、患者...
事例区分:事故
事例ID:A7F0616855EF51283
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頭蓋形成術目的で入院。前医で胃管カテーテルを自己抜去していたため、当院で再挿入した。右鼻腔からコーフリーフィー...