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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2ACE0E902D95B66F
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
採取術の際体内にガーゼが遺残。ガーゼカウントとレントゲン確認を行ったが、見落とされ翌日のレントゲンにてガーゼを...
事例区分:事故
事例ID:AAF918651ECACF07C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大腸ポリペクトミーにて内視鏡。血管確保を橈側皮静脈より穿刺を行った際、痛みの訴えがあり穿刺部位を正中皮静脈へ変...
事例区分:事故
事例ID:AC708FA953C64F6C3
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者1と共に診察にあたった当事者4は、診察を終えると当事者1に採血・点滴処置を指示し、緊急搬送された患者の対...
事例区分:事故
事例ID:A93B5D641F69B3A4B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鎮静下で上部内視鏡検査の為、看護師は末梢静脈確保の準備を始めた。患者が「いつもは点滴は手首か肘にしている。左手...
事例区分:事故
事例ID:A8C1F9541C7265966
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右上腕尺側皮静脈から鎖骨下静脈にPICCダブルルーメン留置中であった。10:00に抗生剤点滴が終了し、ヘパリン...
事例区分:事故
事例ID:A9C737F38974380A5
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ソルデム3AG(200mL)1V+ネオラミン3B(10mL)1Aを3時間で点滴静注の指示があり、10:00に左...
事例区分:事故
事例ID:AAA714F0E1870B5D5
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手関節鏡を行う際に、手関節をけん引する医療機器・手関節鏡リストタワーを使用した。滅菌後生食で冷却し使用したが、...
事例区分:事故
事例ID:AB4C0C208D45B1EC2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時からの手術の準備のため、7時半頃より夜勤看護師が静脈留置針で右前腕を3回穿刺したが留置できなかった。引き...
事例区分:事故
事例ID:A9477332489FE95B9
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時、22時にパレプラス500ml、ソルデム3A 200mlをそれぞれ2時間で実施の医師指示。胃潰瘍による絶...
事例区分:事故
事例ID:ACDA3CE40F2293222
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
0時30分にPIカテーテル刺入部辺りにシーツ汚染とライン内逆流様の血液が有り、看護師2名と当直医師で確認し、漏...