事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A7CA5E5EEE01ECC1C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析中、モニター上心室細動になった。アラームに看護師が気付き、血液浄化センターの医師に報告。たまたま近くに...
事例区分:
事故
事例ID:
AD8B364C129F20AFE
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
RO装置原水タンクの渇水アラームが14時6分に発生した。ROタンク内にはまだ水があることを確認して透析は継続し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FF47F9BD6D99F85
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１１時５２分にシャント血管穿刺、間欠的血液透析を再開。同日四肢の浮腫は著明であったが、自己血管穿刺が可能であれ...
事例区分:
事故
事例ID:
A32BD90A662C3B039
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多発性嚢胞腎で週3回血液透析中の患者。心電図にて異常が見つかり、緊急入院、緊急冠動脈造影、経皮的冠動脈インター...
事例区分:
事故
事例ID:
AAEE6785665B8CA79
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
7ヶ月前、紹介受診でネフローゼ症候群と診断。泌尿器科で左精巣腫瘍摘出術を施行。その後の腎生検で微小変化型ネフロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C2BE95C1F8E16F5
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
循環器内科患者Ａが血液浄化療法室へ入室，体重測定した。看護師はベッドへ歩行する患者Ａを見守るため，体重測定用紙...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E010BF501288744
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
もともと循環動態不安定な患者であり、HDF開始後2時間程度経過した時点でsBP50台まで血圧が低下し、除水中止...
事例区分:
事故
事例ID:
AA200E223BF671F04
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血管の誤穿刺により上腕動脈仮性瘤を形成したもの。形成2日後に確認され、緊急手術が行われた。
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