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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0E344F18A1838E47
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左股関節の人工関節置換手術を行った。手術翌々日の時点で明らかに左拇指の背屈が出来ないという事象を認め、患者本人...
事例区分:事故
事例ID:A093D06E21F0F9066
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
既往帝王切開のため帝王切開術での分娩が予定された。麻酔は硬膜外麻酔と脊椎麻酔の併用で予定し、穿刺時の痛みや異常...
事例区分:事故
事例ID:A5FBCFC46F559E9EE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急遽、無痛分娩に変更となった。硬膜外チューブ挿入後、医師からテスト用に「2%カルボカインはあるか」と尋ねられ、...
事例区分:事故
事例ID:A973F15A80598A021
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師は脊髄くも膜下麻酔時に、髄液の逆流を確認後0.5%高比重マーカイン注を1mL注入した。その際、患者に穿刺部...
事例区分:事故
事例ID:A1944199BB058127B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13:30に手術室入室。14:15、麻酔科当事者3が麻酔科当事者4の監視のもと 、1ヶ所穿刺法によるCSEA目...
事例区分:事故
事例ID:A3F60FE893517C7B7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抗凝固薬(エリキュース)内服中の患者に内服薬の確認不十分のまま硬膜外ブロックを施行。硬膜外血腫の危険があったた...
事例区分:事故
事例ID:A1C9B822DD6AC445A
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は胃癌の腹膜播種による尿管狭窄、膀胱壁肥厚、両側水腎症、腎後性腎不全のため緊急入院の上、透析管理が行われて...
事例区分:事故
事例ID:A247751F35298F80D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.14時、右下腿皮下膿瘍治療のためのプレート除去、洗浄、デブリードマン施行目的にて手術室に入室する。 2.1...
事例区分:事故
事例ID:A0B96705178AA2653
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硬膜外カテーテルを抜去してから、1時間後に急激な腰痛と下肢脱力が出現。硬膜外血腫による症状の出現と診断。整形外...
事例区分:事故
事例ID:A455410978C61041A
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
まず腹壁の切開、開腹を慎重に行った。前回の縦切開創のケロイドをデブリードメントし切開、小腸癒着があったため軽度...