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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0FD56F091AE425D0
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁形成術+メイズ手術(不整脈手術)を予定とおりに行った。12時半頃には一旦人工心肺も終了できるところまです...
事例区分:事故
事例ID:ACF55581A89EF7BD6
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁置換術施行後、ドレーン出血が多く、手術室で止血剤、血液製剤輸血をしつつ出血の推移をみていたが、出血量が...
事例区分:事故
事例ID:A003A58DF3A515907
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
フォンタン手術後に胸腹水貯留が長期に改善せず、造影CTを実施したところ、右肺動脈血流が途絶していたため、血栓に...
事例区分:事故
事例ID:AD7B4BB3870B4851E
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全に対する弁形成術ならびに大動脈弁狭窄症に対する弁置換術を体外循環下にて行った。大動脈遮断解除後に...
事例区分:事故
事例ID:A2D0B15B892227CCA
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心停止下に大動脈弁を検したところ、疣腫は認めず、感染所見もなかった。人工心肺離脱後の経食道エコーで、術前と同様...
事例区分:事故
事例ID:AD8B9E89AEC11F7BF
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
感冒症状にて近医受診したが症状改善せず、他病院Aに入院。意識レベル低下とショック状態で他病院Bへ紹介となった。...
事例区分:事故
事例ID:AB157E54B21746FFC
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症の患者に体外循環下に大動脈弁置換術を行った。体外循環離脱後、徐々に血圧低下、肺動脈圧と中心静脈圧...
事例区分:事故
事例ID:A2934F42B91FEA781
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術に際し,薬剤を十分に全身に投与するべく右の首から中心静脈カテーテルを挿入し,全身状態把握のため同様に右の首...
事例区分:事故
事例ID:AF4EDA40A2192A79A
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15:36、手術室入室。手術は当事者1が執刀医、当事者2、3が助手として行われた。16:58、タイムアウト、1...
事例区分:事故
事例ID:A26335333AA9E26C9
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁置換術+三尖弁輪縫縮術+冠動脈バイパス術+肺静脈隔離術を施行し終了した。一旦終刀したが、右胸腔ドレーンか...