事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A60C55BB479159B37
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：45、経肛門イレウス管挿入開始。医師が「ロヒプノール１Ａ、ペチジン１Ａ、IVします」と周囲に伝えて末梢ル...
事例区分:
事故
事例ID:
AF36A434098FE4390
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
約11年前より透析導入、10年前、HCV抗体陽性となり、HCV感染が考慮された。5年前に他院で脳死腎移植を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AF7341339A8F0EA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00に夕食の介助をするため、同室の患者３名の夕食をワゴンに載せた。配薬車より同室者３名分の内服薬を取り出...
事例区分:
事故
事例ID:
A58F51FCBA416FB3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔前投薬としてセルシンシロップを処方した。体重が１８．２２キログラムのため、１２ｍＬ（１ｍＬ中、ジアゼパム１...
事例区分:
事故
事例ID:
A6672C963669A97BB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管挿管・レスピレーター管理となり、鎮静剤(プロポフォール)とカテコラミンが投与されていた。深夜帯ラウンド時(...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FEFFD69848955B0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CT検査のためにイソゾールをオーダ。医師の指示とは異なり指示の2倍の濃度で希釈。投与前に2倍濃度であることが発...
事例区分:
事故
事例ID:
A604678346A66FAA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は、MRI検査のためイソゾール注500mg（溶解液20mL付）1Vを処方し、「イソゾール1Vを溶解液5mL...
事例区分:
事故
事例ID:
A37233CC69E2C4C66
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルシンシロップをメモリ投与指示とmLでの原液投与指示との読み間違えたことによる過少投与。
事例区分:
事故
事例ID:
A61B97A7CD9CEB250
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣ確保のための鎮静薬プレセデックスを通常の２．５倍投与し、処置終了後、バイタルサイン変動、呼吸状態の悪化...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ABC14FB4CA9B9DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ施行するため、鎮痛をかけたところショックバイタル・意識障害となった。拮抗薬使用し、状態改善あり。
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