事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A9CB83761DBA61A8B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左半月板損傷にて、関節鏡下靱帯断裂形成術施行し術後2日目。トレシーバー固定打ち（16-0-0-0）＋スライディ...
事例区分:
事故
事例ID:
A388ECEE2F31AE8D5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンＲ２０単位皮下注射するところ、誤って２ｍＬ皮下注射した。
事例区分:
事故
事例ID:
A517F36565FE98AC7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴更新する際にヒューマリンR 50単位＋生食50mlを作成するところ、ヒューマリンR 5ml（500単位）＋...
事例区分:
事故
事例ID:
A79C05083ACBD85BA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両大血管右室起始症に対してDORV施行し、術後管理を行っていた。術後3日目より高K血症に対してGI療法を開始。...
事例区分:
事故
事例ID:
A932B174CD8EEB85F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与後３０分毎の血糖測定指示が出されていたため、看護師は指示通り血糖測定を行った。血糖測定をすると低血糖であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF532878E3AFE96C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中にヘパリンナトリウム注14500単位＋大塚生食33.5mLを2mL/hで投与していたヘパリンのシリンジを...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F58FC74A72A3DBA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で病棟から急変患者が緊急転棟してきた。転棟後心停止ありCPRなど行われており、外回りにまわった。採血にて...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB48190071620B5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定を実施し、数値が271ｍｇ/ｄＬの指示にてヒューマリンR２単位を実施するため、詰所に準備に戻る...
事例区分:
事故
事例ID:
A95FBC69EA2F259A9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＭ性ケトアシドーシスのため、ＤＩＶを２〜３時間ずつ投与し、側管からヒューマリンを持続投与中。ボトル交換ごとに...
事例区分:
事故
事例ID:
AF6CF55D7C6E3194A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時の動脈血採血にて血糖値が100mg/dLであり、ヒューマリンの速度を2mL/hから0.2mL/hに速度変...
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