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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A095E7FD6AB69FDD1
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
DLBCLの3部位に(右脛骨、右膝、左脛骨)に対する根治照射(各46Gy/23Fr)。開始3日目に照射部位を間...
事例区分:事故
事例ID:A2908B420FF61D516
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺がんの放射線治療目的で通院していた。放射線治療が終了し、照射台より降りて立ち上がった。立ったあと、歩き始めた...
事例区分:事故
事例ID:A43DE1134FE6BC707
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4年5ヶ月前より右腎腫瘍(小細胞癌)、多発リンパ節転移のため全身化学療法を開始した。3年8ヶ月前に末梢ルート確...
事例区分:事故
事例ID:A744A4BC6600EB54A
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
注腸検査を行っていた際に穿孔らしき陰影を放射線技師が発見し、検査をその時点で中止した。CTを行い穿孔が発覚。痛...
事例区分:事故
事例ID:A7FC7C4FF393E2350
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査前の問診で、他医療機関で消化管内視鏡を行い、クリップで止血処置を行ったことがわかった。放射線診断医に...
事例区分:事故
事例ID:AD1A979BA2B72E405
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤(プロハンス)を投与直後よりくしゃみ・鼻腔違和感出現し、バイタルチェック時、咳嗽・呼吸困難感出現しエマー...
事例区分:事故
事例ID:AEE851457A19B93D9
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
所属リンパ節転移のある前立腺癌に対する放射線治療計画を当事者が立案した。前立腺と所属リンパ節へ照射すべく計画を...
事例区分:事故
事例ID:AEF4442268832D4BC
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
回腸導管後の左尿管ステントを交換する際に、新しいステントを挿入したが、ガイドを抜去する際に、ステントも抜去した...