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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A13CB26693A1F4B76
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下大静脈フィルターを左内頚静脈アプローチで挿入中。左腕頭静脈流入部の屈曲で下大静脈フィルターがシースを突き破り...
事例区分:事故
事例ID:A2FBAA824325648BA
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右冠動脈の狭窄に対し心臓カテーテル治療を施行。狭窄部をバルーンで拡張した際に冠動脈に解離を形成した。冠動脈解離...
事例区分:事故
事例ID:A3CE7AC5A9AD81E53
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心筋梗塞後の心肺停止状態にて緊急カテーテル検査となった。心肺停止状態にてカテーテル検査に先立ち人工心肺(PCP...
事例区分:事故
事例ID:A561677D2E897D2E1
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
STEMIにて緊急カテーテル治療となった。ICUにて鎮静下で挿管し、カテーテル室入室となった。CAG施行しPC...
事例区分:事故
事例ID:A61662C7090263A16
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
左大腿静脈穿刺時に左大腿動静脈瘻を形成した。穿刺直後および退院直前の診察では動静脈瘻を示唆する所見は認められな...
事例区分:事故
事例ID:A7B6397A78BC697A6
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
発作性上室性頻拍症に対する心臓電気生理検査、およびカテーテルアブレーションを実施した。心臓電気生理検査の結果、...
事例区分:事故
事例ID:A8A74F4F0E206D98A
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左冠動脈に対し、右鼠径部よりアプローチして、PCI(一部ステント挿入)実施。右鼠径部の腫脹、シャントなく経過。...
事例区分:事故
事例ID:AB5AA5C664AFA2A45
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前年胸部食道癌に対して化学療法施行。約8ヶ月前にIVRセンターにて右上腕CVポート造設されるが、約5ヶ月前に化...
事例区分:事故
事例ID:AF74508D5902368EE
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時、外来患者に対して腎瘻交換を施行し、尿の流出を確認した。その後、1針2-0ナイロン糸にて固定した。その際...