事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A406EC33FB4491606
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病性腎不全のため、前医で週3回の透析を受けていた。顔面を打撲後、口唇の腫脹があり前医で治療していたが...
事例区分:事故
事例ID:A4BB80FE40A03937F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院の薬剤師より、当院から転院となった患者が持参してきた「ジフルカンドライシロップ」の嵩が少ないのではないかと...
事例区分:事故
事例ID:A5C5FDE34C0069368
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3週目の3回目の投与時に、院内レジメンオーダシステムにおいて「未確定」状態であったが、薬剤部にて抗がん薬が調製...
事例区分:事故
事例ID:A861DF1C3FB08B9BB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ザイボックスの添付文書には、1回量を体重1キログラムあたり10mgとし1日3回と書かれていた。患児は体重918...
事例区分:事故
事例ID:AA47C9E9D5F8CE21A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月4日9:30、リスペリドン細粒1%「ヨシトミ」をオーダリングで処方する際、単位を「mg」で入力するべきとこ...
事例区分:事故
事例ID:AA8D2DA37B83F6C3E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内レジメンオーダシステムにおいて「未確定」の状態であったが、薬剤部にて抗がん薬が調製され、病棟にて患者へ投与...
事例区分:事故
事例ID:AAE43D25EB1A01CB7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:18にバンコマイシン塩酸塩点滴静注0.5g×1Vがオーダーされた。投与速度の記載はなく,「手術室持参」と...
事例区分:事故
事例ID:AB5A7D1E621A154CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医師A(上級医)は0歳3ヶ月の患児に対して、ジゴキシン内服を急速飽和療法で開始した。処方内容は、0.067...