事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A11EB84B12E30C32C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：３０、車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ１００から、ＦＤＸ１２０へ変更...
事例区分:
事故
事例ID:
A21E745C475E426B9
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
呼吸器内科より依頼がありCTガイド下生検を施行した。術直後に撮影しているCTでは気胸は認められなかったが、翌日...
事例区分:
事故
事例ID:
A29877CE95D367DC2
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析室へ移送中に意識消失、透析室到着時に心肺停止となり、蘇生開始した。
事例区分:
事故
事例ID:
A32BD90A662C3B039
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多発性嚢胞腎で週3回血液透析中の患者。心電図にて異常が見つかり、緊急入院、緊急冠動脈造影、経皮的冠動脈インター...
事例区分:
事故
事例ID:
A381AE123BC8B27C4
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
スワン・ガンツカテーテルを施行。右肘静脈穿刺困難だったため内頸静脈穿刺へ変更。エコーガイド下で内頸静脈穿刺を施...
事例区分:
事故
事例ID:
A45A12EDC2757210B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブ挿入に非常に難渋した。途中で嘔吐を認め、誤嚥が疑われた。呼吸状態が悪化したため酸素投与し、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FB9BBB1CEBE1C20
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
左膝下膝窩?足背動脈自家バイパス術後2日目で術後初回の透析であった。脱血開始直後、血圧低下しVT出現。DC施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A53093F2348F6707D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝子体出血に対する手術目的で入院し、翌日透析維持療法のため、初回の透析予定であった。入室後準備が終了し、透析を...
事例区分:
事故
事例ID:
A560EE5C9F777F7BB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、脱血不良によるアラーム対応をしている時に回路が凝固して患者の血液が瀉血となった。また、透析用カテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A582C70E3097BA435
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
重症筋無力症の再燃のため、血漿交換を目的に当院へ転院。入院５日目に血漿交換施行のため血液浄化センターで、左鼠径...
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