事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
事故
事例ID:
A00F864BB6417AEFA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は重症新生児仮死で全身浮腫のある新生児にフロセミド投与を計画した。患児の体重は２，７６５ｋｇであり、０．５...
事例区分:
事故
事例ID:
A011B66FFEE2DE9F7
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
生後2日目、夕方の診察時、動脈管経6mm前後で不変、狭窄なし。身体診察上も哺乳不良や努力呼吸の出現なく経過して...
事例区分:
事故
事例ID:
A061D27515A15EBC3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正23週1日、体重577gにて出生した超早産、超出生体重児。慢性肺疾患のため、挿管し、人工呼吸器管理、一酸化...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D8C1120DCBDE092
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、回診時、脳室腹腔シャントチューブ周囲の皮下の腫脹を認めシャントバルブが耳介後部の位置から頚部に落ちて...
事例区分:
事故
事例ID:
A24ED11758AB28781
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの固定テープの交換中に憤怒痙攣が起こり換気不良となった。その後換気不良が改善せず、計画外抜管を疑い...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D5DC868876E3C3C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までで中止予定の薬剤が配薬棚に残っていたため、与薬し、服薬させた。翌日になってカルテを確認し、中止指示がで...
事例区分:
事故
事例ID:
A304EC56DD1EF2069
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルダクトン0.01g/日（1回0．003g）内服開始。3日後に0.04g/日へ増量（この時点で1回0.003...
事例区分:
事故
事例ID:
A38000D59A8D2251B
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
大動脈縮窄複合、0ヶ月、男児。8時、NICUで翌日採血予定の患児Ｘと、当日採血予定の患児Ｙの検体ラベルを続けて...
事例区分:
事故
事例ID:
A39D3BB18A01C250B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化し、急遽、気管挿管となった。その後、オムツ交換を行っていた際に、徐脈とSpo2の低下を認めた。主...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A274690AD34D8D2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.人工呼吸器使用中腹臥位にて管理中。児は覚醒しており腹臥位のまま正面およびやや右向きになり指しゃぶりをしてい...
▲
page
top