事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A005BF1ABE0B7E45D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症・心不全の精査加療目的で入院した患者。経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)予定であったが、状態...
事例区分:事故
事例ID:A00EF0A99B42C5F0B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4日目の便秘に対して患者が浣腸を希望した。看護師は患者に側臥位での実施を勧めたが、浣腸液がすぐ出るのでトイレで...
事例区分:事故
事例ID:A010CE71BB43DF89A
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹痛を主訴に救急外来受診。イレウスの診断にて緊急入院となった。イレウス管挿入しドレナージ治療施行。翌日午前4時...
事例区分:事故
事例ID:A01149985B09F792D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸困難を主訴に受診。心不全の増悪の診断で救命病棟へ入院した。翌日に腹痛が出現した。腹部CTでfree air...
事例区分:事故
事例ID:A016B2B34C6887C6B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、入院時から時間を正しく認識できないことや、説明しても覚えていない等の認知機能の低下があり、家族からも前...
事例区分:事故
事例ID:A017BC6EE5208FDFE
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
6:50に本日胃がん手術予定の患者からナースコールがあり。担当看護師が病室に向かう途中、病室から廊下に出てトイ...
事例区分:事故
事例ID:A01CCC96B644CC74A
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
診察室内で、身体診察の際に椅子から診察ベッドに移動する場面があった。直腸診を行う予定であったため、カーテンを閉...
事例区分:事故
事例ID:A0219CBCDE6CA64D1
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄リスクが高いにも関わらず、患者が拒否したため離床センサーを適切に使用できなかった。
事例区分:事故
事例ID:A0290F163D322FC92
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃ESD施行後の食事フォローをしていた患者。既往に腎不全あり、月・水・金で透析を実施していた。患者が自身で歩行...
事例区分:事故
事例ID:A02B8A835139E51D5
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1時、酸素ボンベの倒れるような音で訪室、他患者のオーバーテーブルに頭をつけるように倒れているのを発見。そばに酸...